La prise en charge de l’angor stable
Pr Gérard HELFT
Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpétrière, Paris
Les résultats très attendus de l’étude ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) ont été publiés en 2020 dans le New England Journal of Medicine (1).
La question était de savoir si en cas d’angor stable, la revascularisation coronaire apporte un bénéfice par rapport au traitement médical. Plus précisément, si chez des patients avec maladie coronaire chronique documentée, une stratégie initiale dite invasive comprenant outre le traitement médical optimal, une coronarographie suivie d’une revascularisation si possible, entraîne un bénéfice par rapport à une stratégie dite conservatrice associant traitement médical optimal mais angiographie seulement si nécessaire. Les patients inclus devaient bénéficier d’un scanner coronaire avant la randomisation lequel permettait d’éliminer d’une part une atteinte significative du tronc commun et d’autre part un athérome coronaire non sténosant. Le critère de jugement associait les décès de cause cardio-vasculaire, les infarctus et les hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque ressuscité. Le résultat principal est que la stratégie initiale invasive ne s’est pas avérée meilleure pour un suivi moyen de 3,2 ans.
Pour autant, le résultat est-il sans appel ? S’agit-il d’un tournant majeur dans la prise en charge des patients souffrant de syndromes coronaires chroniques ? Signe-t-il la fin de la coronarographie et surtout de la revascularisation et au contraire la consécration du coro-scanner dans cette pathologie extrêmement courante prise en charge par les cardiologues ?
La réponse est plus nuancée et mérite quelques commentaires.
1. La majorité des patients angineux étaient stabilisés, potentiellement différents de la majorité de nos patients qui consultent pour un angor d’effort. En effet, chez des patients consultant pour un angor d’effort récent, il est à peu près impossible de savoir si une déstabilisation rapide peut survenir. Il ne s’agit pas d’une étude s’intéressant à des patients tout-venants.
2. Si logiquement, les patients du bras invasif ont bénéficié pour 96% d’entre eux d’une coronarographie, 79% d’entre eux étant revascularisés (procédure coronaire interventionnelle dans 74% des cas, et pontages aorto-coronaire dans 26% des cas), plus d’un quart des patients de la stratégie conservatrice a eu au cours du suivi une coronarographie et 21% d’entre eux a nécessité une revascularisation.
3. Le suivi médian des patients a été de 3,2 ans seulement ce qui est relativement court pour le suivi d’un syndrome chronique. Les résultats montrent clairement un croisement des courbes aux alentours de 2 ans, la stratégie invasive initialement plus défavorable en raison des infarctus post-procéduraux semblant être plus favorable à plus long terme. On serait évidemment extrêmement intéressé de connaître le résultat de cette étude à plus long terme.
4. La prise en charge des patients souffrant d’une maladie coronaire a deux objectifs principaux : celui de diminuer le risque de décès et d’infarctus mais également d’améliorer la qualité de vie des patients. Si le premier objectif n’a pas été atteint par la stratégie invasive dans l’étude ISCHEMIA, le second l’a clairement été. Dans l’ensemble de la population, la stratégie invasive améliore davantage le statut angineux, et ce d’autant plus que l’angor est fréquent.
Alors que conclure ?
Il n’est pas nécessaire de se précipiter sur la coronarographie et de pratiquer une revascularisation coronaire dans les syndromes coronaires chroniques (relevant des caractéristiques d’inclusion d’ISCHEMIA) si un coro-scanner de débrouillage de qualité est réalisé. D’autre part, le rapport bénéfices-risques d’une revascularisation doit être apprécié avec les données d’ISCHEMIA en mémoire.
Référence
(1) Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or conservative strategy for stabel coronary disease. N Engl J Med 2020 ; 382 :1395-1407.