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Quelles sont les précautions à prendre en cas de traitement par la chloroquine ou par l’hydroxychloroquine ?

Synthèse bibliographique du Groupe Expert de Médecins de l’AMIF (GEMAMIF)

Ce qu’il faut savoir

Ce sont deux médicaments commercialisés en France depuis longtemps et connus pour leurs propriétés antimalariques. Quelques études préliminaires suggèrent une efficacité de l’hydroxychloroquine et de la chloroquine sur la charge virale du SARS-CoV-2 (1,2,3) et des évaluations cliniques sont entreprises au niveau mondial. L’hydroxychloroquine, souvent associée à l’azithromycine, un antibiotique de la famille des macrolides, a été proposée dans cette utilisation aux doses de 400 mg deux fois par jour le premier jour (dose de charge) suivi de 200 mg deux fois par jour pendant 5 jours.

Quelles sont les contre indications au traitement ?

Il y a 2 contre indications :

  • Allergie à la chloroquine ou à l’hydroxychloroquine
  • Rétinopathie (ou autre maladie chronique de l’oeil)

Mais il existe des précautions d’emplois en cas de :

  • Diabète
  • Epilepsie
  • Maladies cardiaques (insuffisance cardiaque, infarctus, arythmie, allongement congénital du QTc)
  • Maladie de Parkinson
  • Porphyrie, déficit en G6PD
  • Troubles de la kaliémie ou de la magnésémie

Attention aux interactions médicamenteuses

  • Associations contre-indiquées en raison du risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe : citalopram ou l’escitalopram, la dompéridone, l’hydroxyzine ou la pipéraquine
  • Associations déconseillées : risque accru d’arythmie ventriculaire avec tous les autres médicaments connus pour allonger l’intervalle QT / susceptibles d’induire une arythmie cardiaque : Anti-arythmiques de classe IA et III, antidépresseurs tricycliques, antipsychotiques et certains anti-infectieux (macrolides, fluoroquinolones).
  • Associations faisant l’objet de précautions d’emploi/à prendre en compte :

– médicaments proconvulsivants ou abaissant le seuil épileptogène : risque de convulsions avec les antidépresseurs imipraminiques, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones) et le tramadol.

– médicaments hypoglycémiants : risque de majoration de l’effet hypoglycémiant de l’hydroxychloroquine.

– ciclosporine dont la concentration plasmatique peut être majorée, de même que la créatininémie.

– hormones thyroïdiennes : risque d’hypothyroïdie chez les patients substitués.

– topiques gastro-intestinaux, les antiacides et le charbon : diminution de l’absorption digestive de l’hydroxychloroquine. A prendre à distance (plus de 2 heures).

– cimétidine : ralentissement de l’élimination de l’hydroxychloroquine et risque de surdosage.

Ce qu’il faut retenir de la surveillance cardiaque en cas de traitement

Avant instauration du traitement (si possible), il convient de réaliser un ECG qui doit être d’excellente qualité.

Pourquoi ?

La chloroquine, l’hydroxychloroquine (mais aussi l’azithromycine et le lopinavir, à un moindre degré) bloquent les canaux potassiques hERG.

  • Il existe un risque possible d’allongement de l’intervalle QT corrigé (QTc) de l’électrocardiogramme de surface (6).
  • La toxicité cardiaque de l’hydroxychloroquine et de la chloroquine est dose-dépendante et des cas d’arythmies graves ont été rapportés lors de surdosage mais aussi à dose thérapeutique.
  • L’allongement du QTc peut être associé à la survenue d’arythmies ventriculaires polymorphes à type de torsades de pointes. Ce risque est majoré par l’hypokaliémie et par l’association de plusieurs médicaments allongeant le QTc, facteurs de risque souvent présents chez les patients infectés par le SARS-CoV-2. Le risque est également majoré par une fréquence cardiaque lente (<55 bpm).
  • Les patients infectés par le SARS-CoV-2 ont une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et peuvent avoir des hypokaliémies profondes (<3.0 mmol/L). +++ Une correction de l’hypokaliémie est nécessaire avant d’administrer de l’hydroxychloroquine et/ou azithromycine.

Quelle est la surveillance en cas de traitement?

Il est important de réaliser une surveillance ECG durant le traitement :

  • Un premier ECG doit être réalisé dans les 3 à 4h suivant la première administration.
  • Puis un ECG est recommandé 2 fois par semaine pendant la durée du traitement et en cas de symptôme pouvant faire évoquer un trouble du rythme cardiaque (palpitations brusques et brèves, syncope, crise comitiale, …)
  • Surveiller la kaliémie qui ne soit pas être < 3.5 mmol/l/ prescrire, si nécessaire, une supplémentation potassique.

Quelles sont les effets indésirables les plus fréquents?

  • Affections gastro-intestinales : nausées, vomissements, diarrhées.
  • Effets cutanéo-muqueux : prurit et éruption cutanée sont fréquents. Des toxidermies sévères (DRESS, syndrome de Stevens-Johnson, Lyell, Pustulose exanthématique Aiguë Généralisée-PEAG) ont aussi été rapportées.
  • Affections cardiaques : cardiomyopathie, troubles de la conduction et du rythme cardiaque (bloc auriculo-ventriculaire, allongement de l’intervalle QTc, torsades de pointe, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire)
  • Affections hématologiques : anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit en G6PD traités concomitamment avec d’autres médicaments provoquant une hémolyse.
  • Troubles psychiatriques : insomnies, dépression, agitation, anxiété, agressivité, troubles du sommeil, confusion, hallucination.
  • Troubles du système nerveux : céphalées, étourdissements, convulsions.
  • Troubles du métabolisme : hypoglycémie.
  • Effets oculaires : troubles de l’accommodation, vision floue. D’exceptionnels cas de rétinopathies liées à l’accumulation de la molécule et pouvant conduire à des lésions irréversibles de la macula, ont été décrits chez des patients recevant un traitement au long cours. Des cas de maculopathie et dégénérescence maculaire pouvant être irréversibles ont été rapportées.
  • Affections hépatobiliaires : élévations des enzymes hépatiques ou d’hépatite survenant notamment chez les patients porteurs d’une porphyrie cutanée tardive.

Bibliographie

  1. Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
  2. Wang M et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro.Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271. doi: 10.1038/s41422-0200282-0. Epub 2020 Feb 4.
  3. Gao J et al. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020 Mar 16;14(1):72-73. doi: 10.5582/bst.2020.01047. Epub 2020 Feb 19.